Visualização de Impressão

← Voltar para Lista

Prontuário Médico de Anamnese

Paciente: teste | Data:

1. Dados Pessoais

Procedimentos de Interesse

Nome Completo

CPF

Nascimento

Idade

Sexo

Estado Civil

Endereço

Número

Bairro

Cidade

Estado (UF)

CEP

Celular (WhatsApp)

E-mail

Indicado(a) por

Peso (kg)

Altura (m)

2. Histórico Detalhado

Possui convênio?

Não Sim Não sei

Já fez cirurgia plástica anterior?

Não Sim Não sei

Tem problemas de cicatrização (queloide, etc)?

Não Sim Não sei

Pratica exercícios físicos ou esportes regularmente?

Não Sim Não sei

Está fazendo algum tratamento para emagrecer?

Não Sim Não sei

Usa alguma medicação de uso regular?

Não Sim Não sei

Tem alergia a algum medicamento?

Não Sim Não sei

Faz uso de drogas ilícitas?

Não Sim Não sei

Possui filhos?

Não Sim Não sei

É fumante?

Não Sim Não sei

Já recebeu transfusão de sangue?

Não Sim Não sei

Fez ou faz terapia?

Não Sim Não sei

Submeteu-se a outras cirurgias não plásticas?

Não Sim Não sei

Teve alguma reação alérgica a anestésicos?

Não Sim Não sei

Tem distúrbios de coagulação ou sangramento excessivo?

Não Sim Não sei

Há histórico de doenças cardíacas graves na família?

Não Sim Não sei

3. Histórico de Doenças Estrito

Dor no Peito?

Não Sim Não sei

Pressão Alta?

Não Sim Não sei

Pressão Baixa?

Não Sim Não sei

Palpitações?

Não Sim Não sei

Infarto?

Não Sim Não sei

Sopro Cardíaco?

Não Sim Não sei

Febre Reumática?

Não Sim Não sei

Asma?

Não Sim Não sei

Bronquite?

Não Sim Não sei

Pneumonia?

Não Sim Não sei

Tuberculose?

Não Sim Não sei

Insônia?

Não Sim Não sei

Epilepsia?

Não Sim Não sei

Desmaios?

Não Sim Não sei

Convulsão?

Não Sim Não sei

Enxaquecas?

Não Sim Não sei

H.I.V.?

Não Sim Não sei

Herpes?

Não Sim Não sei

Hepatite C?

Não Sim Não sei

Anemia?

Não Sim Não sei

Ansiedade?

Não Sim Não sei

Sinusite?

Não Sim Não sei

Rinite Alérgica?

Não Sim Não sei

Problema Urinário?

Não Sim Não sei

Prisão de Ventre?

Não Sim Não sei

Diarreia Frequente?

Não Sim Não sei

Alteração Auditiva?

Não Sim Não sei

Diabetes?

Não Sim Não sei

Tireoide?

Não Sim Não sei

Documento gerado digitalmente pelo Sistema de Anamnese Integral.